Deux contrats au même nom (« mutuelle », « prévoyance », « assurance animaux ») peuvent couvrir des choses très différentes. La différence se joue dans deux listes : les garanties et les exclusions.
Où sont décrites les garanties d’un contrat ?
Le contrat d’assurance se compose en général de conditions générales, qui décrivent les droits et obligations des parties et les garanties, et de conditions particulières, propres à chaque assuré (DGCCRF). Avant la souscription, le professionnel doit aussi vous remettre les documents précisant les garanties et le prix : conditions générales, notice d’information, projet de contrat ou règlement mutualiste (ABE Infoservice).
Qu’est-ce qu’une exclusion ?
C’est un cas que le contrat ne couvre pas, même si la garantie concernée existe. Exemples courants : certaines activités sportives en assurance emprunteur, une maladie antérieure à l’adhésion en assurance animaux, ou des décès consécutifs à certains événements en prévoyance. ABE Infoservice rappelle que tous les contrats de prévoyance excluent certains événements et invite à lire attentivement les clauses d’exclusion (ABE Infoservice).
Une exclusion peut-elle être floue ?
Elle ne devrait pas. En 2024, l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) a relevé que de nombreux contrats contenaient des exclusions « non formelles et limitées », parfois censurées de longue date par la Cour de cassation. Ces clauses ne permettent pas aux assurés de connaître l’étendue exacte des garanties. L’ACPR a demandé aux assureurs de revoir leurs contrats (ACPR).
Quelles exclusions vérifier selon le type d’assurance ?
- Santé : un contrat responsable ne rembourse ni la participation forfaitaire ni les franchises médicales. Voir contrats responsables.
- Emprunteur : sports, professions à risque, maladies antérieures selon vos déclarations (ABE Infoservice). Voir garantie décès et PTIA.
- Prévoyance : causes de décès ou d’arrêt exclues, conditions de reconnaissance de l’invalidité.
- Animaux : maladies antérieures, maladies héréditaires, soins préventifs. Voir maladies héréditaires.
Quelles questions poser avant de signer ?
ABE Infoservice conseille de demander des explications sur tout point obscur : date de prise d’effet, durée, montant des primes, personnes assurées, risques couverts, franchise, délai de carence et modalités de résiliation (ABE Infoservice). Le professionnel a une obligation d’information sur l’étendue de la couverture et les exclusions, et un devoir de conseil.
Notre guide comment lire un contrat d’assurance détaille l’ordre de lecture des documents.
Un conseiller Miral Assur peut vous aider à comparer les garanties et les exclusions de plusieurs contrats, ligne par ligne. Découvrir nos assurances.