Gynécologue, dermatologue, ophtalmologiste, chirurgien : dans les grandes villes, et particulièrement en Île-de-France, une part importante des spécialistes pratique des dépassements d’honoraires. Votre mutuelle peut les couvrir, dans certaines limites.
Qu’est-ce qu’un médecin de secteur 1 ou de secteur 2 ?
Un médecin de secteur 1 applique le tarif de la Sécurité sociale, sans dépassement (sauf exigence particulière du patient). Un médecin de secteur 2 fixe librement ses honoraires « avec tact et mesure » ; la Sécurité sociale rembourse toujours sur la même base, l’écart est un dépassement. Le secteur du médecin est indiqué sur l’annuaire santé d’ameli.fr.
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
L’Option de pratique tarifaire maîtrisée est un engagement de certains médecins de secteur 2 à limiter leurs dépassements. En contrepartie, leurs patients sont mieux remboursés par la Sécurité sociale sur certains actes, et les mutuelles responsables peuvent prendre en charge leurs dépassements sans plafond réglementaire.
Jusqu’où une mutuelle peut-elle rembourser les dépassements ?
- Médecin OPTAM : le contrat peut rembourser jusqu’à son niveau de garantie (200 %, 300 %, 400 % BR…).
- Médecin non OPTAM : un contrat responsable ne peut pas rembourser plus de 100 % BR de dépassement, soit 200 % BR au total, et doit rembourser moins bien que pour un médecin OPTAM.
Autrement dit, payer un contrat à 300 % BR n’a d’intérêt que si vos spécialistes adhèrent à l’OPTAM, ou pour l’hospitalisation.
Combien reste-t-il sur une consultation de spécialiste ?
Pour une consultation facturée 70 € sur une base de 30 € :
| Garantie | Reste à charge (médecin OPTAM) |
|---|---|
| 100 % BR | environ 42 € |
| 200 % BR | environ 12 € |
| 300 % BR | environ 2 € |
Ces montants incluent la participation forfaitaire, qu’aucune mutuelle responsable ne rembourse. Le détail est dans nos 4 exemples chiffrés.
Que se passe-t-il hors du parcours de soins coordonnés ?
Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant (hors accès direct autorisé : gynécologue, ophtalmologiste, psychiatre pour les moins de 26 ans…), la Sécurité sociale rembourse moins, et la mutuelle responsable n’a pas le droit de compenser cette pénalité. Déclarer un médecin traitant reste la première économie.
Quel niveau choisir selon votre situation ?
- Médecins surtout en secteur 1 : 100 à 125 % BR suffisent.
- Spécialistes en secteur 2 réguliers, en ville ou en Île-de-France : 200 % BR.
- Spécialistes OPTAM onéreux ou chirurgie programmée en clinique : 300 % BR ou un renfort.
Calculez votre cas avec notre simulateur de reste à charge, ou demandez à un conseiller Miral Assur de comparer ces lignes pour vous.
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