Sur un tableau de garanties, presque tout s’exprime en « % BR ». Comprendre cette base, et ce que l’Assurance Maladie en retire, permet de savoir à l’avance ce qui restera à votre charge.
Qu’est-ce que la base de remboursement (BR) ?
C’est le tarif de référence retenu par l’Assurance Maladie pour un acte ou un soin. Dans les tableaux de garanties, il est désigné par l’abréviation « BR » (ameli.fr, ticket modérateur). Lorsque le professionnel facture plus que ce tarif, la différence est un dépassement d’honoraires, que la Sécurité sociale ne rembourse jamais.
Combien rembourse la Sécurité sociale sur une consultation ?
Prenons l’exemple donné par l’Assurance Maladie : une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1, dans le parcours de soins. La base de remboursement est de 30 €. L’Assurance Maladie en rembourse 70 %, soit 21 €, moins la participation forfaitaire de 2 € : vous recevez 19 € (ameli.fr).
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
C’est la part de la base de remboursement qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Dans l’exemple ci-dessus, il est de 9 € (30 % de 30 €). Votre mutuelle peut le rembourser en partie ou en totalité, selon le contrat ; il apparaît souvent sous l’abréviation « TM » (ameli.fr).
Pourquoi la mutuelle ne rembourse-t-elle pas tout ?
Parce que certaines sommes restent volontairement à la charge de l’assuré :
- la participation forfaitaire de 2 €, due par les plus de 18 ans sur chaque consultation ou acte d’un médecin, les examens de radiologie et les analyses de biologie, dans la limite de 8 € par jour (ameli.fr, participation forfaitaire) ;
- les franchises médicales : 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire, avec des plafonds journaliers et un plafond annuel (ameli.fr, franchise médicale).
Les contrats « responsables », qui sont la grande majorité du marché, n’ont pas le droit de rembourser la participation forfaitaire ni les franchises. Ils ne prennent pas non plus en charge la majoration appliquée hors parcours de soins (DGCCRF).
Que se passe-t-il si je n’ai pas déclaré de médecin traitant ?
Le remboursement baisse fortement. Pour la même consultation à 30 €, l’Assurance Maladie ne verse plus que 8,40 € au lieu de 19 €, et 21,60 € restent à votre charge (ameli.fr). Cette majoration n’est jamais remboursée par les complémentaires santé.
Que signifient 100 %, 200 % ou 300 % BR ?
Ces pourcentages incluent le remboursement de la Sécurité sociale. Une garantie à 100 % BR complète simplement jusqu’à la base de remboursement : elle ne couvre aucun dépassement. Une garantie à 200 % BR peut couvrir un dépassement jusqu’à une fois la base. Notre guide 4 exemples chiffrés de reste à charge détaille les calculs, et lire un tableau de garanties vous aide à décoder un contrat.
Qui ne paie pas le ticket modérateur ?
Dans certaines situations, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % de la base de remboursement. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire voient aussi leur ticket modérateur entièrement pris en charge et sont dispensés de la participation forfaitaire (ameli.fr, ameli.fr).
Vous voulez savoir ce qui resterait à votre charge avec votre contrat actuel ? Un conseiller Miral Assur vous aide à estimer votre reste à charge, en euros, sur vos soins réels. Comparer les mutuelles santé.