Même avec une mutuelle haut de gamme, une ligne reste systématiquement à votre charge sur chaque décompte : la franchise médicale et la participation forfaitaire. Voici pourquoi, et à quel point elles pèsent réellement.
Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?
C’est un montant fixe retenu sur chaque consultation médicale et sur certains actes techniques ou examens de biologie. Elle est plafonnée par jour et par an, par assuré.
Qu’est-ce que la franchise médicale ?
Elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes) et les transports sanitaires, également avec un plafond journalier et annuel propre à chaque catégorie.
Pourquoi la mutuelle ne peut-elle pas les rembourser ?
La loi interdit explicitement aux contrats responsables — la quasi-totalité des mutuelles du marché — de couvrir ces montants, précisément pour qu’ils restent dissuasifs et responsabilisants. Une mutuelle qui les rembourserait perdrait son statut de contrat responsable et les avantages fiscaux qui vont avec, ce qui la rendrait beaucoup plus chère.
Combien cela représente-t-il réellement sur une année ?
Pour un usage courant (quelques consultations, quelques boîtes de médicaments par an), le total reste de l’ordre de quelques dizaines d’euros, grâce aux plafonds annuels. Il peut monter davantage en cas de suivi médical important ou d’arrêt de travail avec transports fréquents.
Existe-t-il des exceptions ?
Les mineurs, les femmes enceintes (à partir du 6e mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement) et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire en sont exonérés. Voir notre guide C2S, qui y a droit.